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1 mars 2014

Quand la médecine dérape

La médecine moderne ?
"Il y a près d’un demi-siècle, le directeur de Merck, Henry Gadsden, confiait au magazine Fortune son désespoir de voir le marché de sa société confiné aux seuls malades et évoquait son désir de produire des médicaments destinés aux personnes en bonne santé."

« En révisant à la baisse les seuils de ce qui l’on considère comme pathologique, on élargit le spectre de l’anormalité et on augmente le nombre potentiel de malades. Et parfois de manière drastique. Aux Etats-Unis… le choix de réduire les valeurs admises pour le cholestérol de 300 à 200 milligrammes par décilitre a fait basculer du jour au lendemain 42 millions de personnes dans le camp des sujets à risque… Les médicaments anticholestérol dans le monde [génèrent] un chiffre d’affaires annuel de 25 milliards de dollars pour les entreprises qui les produisent. »

Quand la médecine dérape
par Sylvie Logean, L’Hebdo, 10 octobre 2013

Surmédicalisation. Check-up, dépistages précoces, prescriptions abusives de médicaments… Autant d’actes qui transforment des bien portants en malades et font exploser les coûts de la santé, alors que les primes d’assurance maladie ne cessent d’augmenter.



C’est l’histoire d’un rêve un peu fou. Celui fait il y a près d’un demi-siècle par le directeur de Merck, Henry Gadsden. Alors qu’il était proche de la retraite, il confiait au magazine Fortune son désespoir de voir le marché de sa société confiné aux seuls malades et évoquait son désir de produire des médicaments destinés aux personnes en bonne santé.

Un rêve devenu réalité, à l’aune de ce qui représente sans aucun doute le plus grand paradoxe de la médecine moderne : plus une société est riche et injecte des millions de francs dans son système de santé, plus des millions de malades apparaissent dans le système. Une situation absurde qui s’explique principalement par la multitude d’examens superflus capables de détecter la moindre anomalie. Des anomalies parfois tellement infimes qu’elles sont susceptibles de ne jamais évoluer, mais dont le dépistage peut tout de même astreindre un bien portant à un lourd traitement jusqu’à la fin de ses jours. Tout cela sans l’assurance d’un quelconque bénéfice. Ou comment le serpent du caducée, symbole mythologique de la médecine, se mord désormais la queue.

Relayée toujours davantage par le corps médical, une conclusion s’impose depuis peu : on pratique trop d’examens biologiques, d’échographies, de bilans de santé et l’on prescrit trop de médicaments. Une situation qui a des conséquences sociales et psychologiques sur les individus qui y sont soumis, puisqu’elle transforme des personnes en bonne santé en malade, et gonfle inutilement les statistiques de morbidité, avec pour corollaire l’explosion des coûts de la santé.

Milliards dépensés. Rien qu’en Suisse, la part consacrée au secteur sanitaire dans le produit intérieur brut est de 11%, soit 64,6 milliards de francs. Autant que le PIB total de la Biélorussie et ses 9,5 millions d’habitants.

Un coût en constante augmentation – environ 3,8% de plus par an – qui représente une somme de 680 francs par personne et par mois dépensée pour des prestations médicales et achats de médicaments, selon les dernières estimations de l’Office fédéral de la statistique. C’est beaucoup trop, si l’on se réfère à des études américaines indiquant que le coût des traitements jugés superflus s’élèverait à 200 milliards par an dans le monde et que le taux de bilans redondants serait de 28%. Ce qui, par extrapolation, équivalent à des dépenses inutiles se chiffrant à près de 18 milliards de francs en Suisse.

Alors, comment en est-on arrivé à cette véritable épidémie de diagnostics ?

Décryptage en cinq volets.

Pris dans les mailles du filet
« Un homme en bonne santé est un homme qui a été mal examiné. » Ce diton médical résume à lui seul l’immense changement de paradigme qui a pris corps au début du siècle passé et qui a vu notre approche de la maladie radicalement se métamorphoser.

Aujourd’hui, on ne va plus seulement chez le médecin parce que l’on a un problème, mais aussi pour rester en forme, à tout prix. Une logique du risque zéro caractérisée par les check-up préventifs ainsi que par la multiplication des diagnostics et autres dépistages précoces.

Médicaments pour les bien portants. Véritable moteur de cette dynamique : l’industrie pharmaceutique. Un secteur qui a magistralement réussi à concrétiser le rêve de Henry Gadsden, si l’on considère qu’il existe 50'000 produits finis dans les pharmacies, alors que la liste des médicaments indispensables publiée par l’OMS ne recense que 325 principes actifs. Et que seuls 2,6% des médicaments mis sur le marché depuis le début des années 80 représenteraient un progrès thérapeutique majeur, 85% n’étant que de simples copies de produits existants.

Pas étonnant que les chiffres d’affaires des entreprises pharmaceutiques soient toujours aussi mirobolants. Rien qu’en Suisse, en 2010, plus de 6 milliards de francs ont été consacrés à l’achat de pillules.

Davantage que sur la recherche de nouvelles molécules, la pérennité de ces entreprises repose donc aujourd’hui principalement sur les stratégies marketing visant à conquérir d’autres parts de marche. « Au moyen de campagnes de promotion, l’industrie pharmaceutique transforme les bien portants soucieux de leur santé en souffreteux soucieux tout court », accusent Alan Cassels et Ray Moynihan, respectivement chercheur en politique des médicaments au Canada et journaliste spécialiste de la santé, dans le Monde diplomatique de mai 2006. « Des problèmes mineurs sont dépeints comme autant d’affections graves. » On assiste ainsi à un véritable marchandage de la maladie, visant à convaincre les gens qui vont bien qu’ils requièrent une attention médicale. Et ce pour à peu près tout et n’importe quoi, de la mauvaise haleine au jet-lag, en passant par la dysfonction sexuelle féminine ou l’andropause.

Des millions de nouveaux patients

« Chacun doit jouer son rôle et celui des entreprises pharmaceutiques est de vendre leurs produits. Mais cela devient problématique quand les autorités sont influencées par cela, notamment lorsqu’elles décident d’abaisser certains seuils du jour au lendemain », condamne le professeur Patrick Hohlfeld, chef du département de gynécologie et obstétrique du CHUV, à Lausanne. A l’occasion de la conception de nouveaux médicaments, il est en effet possible d’observer un relâchement concernant la définition même de la maladie, que ce soit par l’apparition de nouveaux critères diagnostiques, mais aussi par la diminution des valeurs seuils. A savoir le taux admis par exemple pour la tension artérielle, le cholestérol ou encore le diabète.

Spectre de l’anormalité. Dans un système de santé déjà coûteux, ce genre de décisions peut engendrer de fâcheuses conséquences. Car en révisant à la baisse les seuils de ce qui l’on considère comme pathologique, on élargit le spectre de l’anormalité et on augmente le nombre potentiel de malades. Et parfois de manière drastique. Aux Etats-Unis, par exemple, le choix de réduire les valeurs admises pour le cholestérol de 300 à 200 milligrammes par décilitre a fait basculer du jour au lendemain 42 millions de personnes dans le camp des sujets à risque. De même qu’en Allemagne, où le nombre de malades a triplé, passant de 7 à 21 millions lorsque la ligue allemande de lutte contre l’hypertension – dont le comité comptait 20 membres, tous employés par des entreprises pharmaceutiques ! – décida que le seuil fixé à 160/100 dans les années 80 devait passer à 140/90.

Sommes-nous vraiment malades ?

Cette médicalisation extrême de la société apporte-t-elle toutefois des bénéfices en termes de santé publique ?

Fait-elle baisser les taux de mortalité, ce qui lui conférerait un sens indiscutable ? Rien n’est moins sûr, malheureusement.

220 millions d’utilisateurs. Faites l’expérience autour de vous, la simple évocation du mot cholestérol suffit à produire nombre de réactions angoissées quant aux risques cardiovasculaires que la substance – qui est pourtant un composant essentiel du corps humain – pourrait provoquer. Une angoisse devenue concrète pour les 220 millions de consommateurs de statine et autres médicaments anticholestérol dans le monde. Ou l’équivalent d’un chiffre d’affaires annuel de 25 milliards de dollars pour les entreprises qui les produisent.

Pourtant, le cholestérol sanguin à lui seul donne peu d’informations sur le risque de maladie cardiaque. « Son abaissement n’est efficace pour réduire la mortalité que chez un petit groupe de patients ayant un risque élevé de mortalité coronaire. Le dépistage systématique du cholestérol dans la population ne permettra pas de diminuer la mortalité et doit être activement découragé », argumente Dr Emilio La Rosa, dans son ouvrage « Les vendeurs de maladie ». Un point de vue partagé par la Haute autorité de santé française qui reconnaît un certain mésusage des statines en France, puisque plus de 20% des prescriptions ne devraient pas avoir lieu, selon certaines estimations.

De plus, aucune étude ne démontre les bienfaits de ces médicaments pour les personnes qui ont un taux de cholestérol un peu élevé, mais n’ayant jamais fait d’infarctus. Pire, chez les jeunes patients, l’effet des statines peut s’avérer toxique pour les muscles, tout comme il peut altérer la mémoire chez les personnes âgées.

Sous haute tension. Un autre exemple est fourni par la prise en charge de l’hypertension artérielle, qui touche 21% de la population suisse. C’est sans aucun doute la mesure la plus pratiquée en médecine. En 2007, 69% des hommes et 80% des femmes suisses de 15 ans et plus s’étaient fait contrôler au cours d’une période de douze mois, une proportion qui avoisine 90% dès l’âge de 65 ans.

Erreur de diagnostic. Au vu des complications pouvant survenir aucun médecin ne conteste le fait que les personnes souffrant d’hypertension modérée ou sévère doivent être traitées, mais le corps médical peine à se mettre d’accord sur la valeur à partir de laquelle un individu doit l’être et s’aventure parfois trop vite vers une solution médicamenteuse. Voilà pourquoi en Suisse, en 2007, 87% des personnes déclarant une tension trop élevée prenaient des médicaments. Cet état de fait est d’autant plus gênant que de nombreuses erreurs de diagnostic ont été répertoriées. Ainsi, aux Etats-Unis, 20 à 30% des hypertendus ne le seraient pas réellement.

La situation tient en partie aux conditions liées à la prise de tension artérielle. Selon Philippe Delmas, professeur à la Haute école de santé La Source à Lausanne, et au cœur d’un projet visant à optimiser les pratiques liées à l’évaluation de la pression artérielle « quoique cette mesure soit effectuée très fréquemment, des études réalisées dans plusieurs pays francophones et anglo-saxons indiquent que les connaissances de infirmières à l’égard de la mesure de la pression artérielle sont insuffisantes », ce qui peut induire de fausses interprétations. Ainsi, des critères techniques comme le type de brassard choisi, se révélant parfois peu adapté à la corpulence du patient, peuvent déjà influencer la prise de la pression artérielle et entraîner des surdiagnostics.

« En médecine, il est parfois urgent d’attendre, commente le professeur Jacques Cornuz, directeur de la Policlinique médicale universitaire de Lausanne. Que cela soit pour l’hypertension artérielle ou l’hypercholestérolémie, nous ne sommes pas à six mois près pour de nombreux patients. Pourquoi ne pas attendre de voir l’impact sur ces pathologies d’un arrêt de fumer ou d’une perte de poids, avant de se lancer dans une médication ? »


[La deuxième partie de cet article traite le dépistage.]

Cet article n'est pas disponible on-line.

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