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3 févr. 2017

Suisse : Et si on renonçait à rembourser certains soins médicaux?

Et si on renonçait à rembourser certains soins médicaux?
par Alexandre Haederli et Catherine Boss,
Le Matin,  29 janvier 2017

Économies : L’idée sonne comme une provocation. Et pourtant: le rationnement des soins se pratique déjà, mais de manière implicite. Certains médecins estiment qu’il est nécessaire d’ouvrir la discussion pour définir ce que les assurés sont prêts à payer.

Combien est-on prêt à payer pour maintenir une personne en vie? À partir de quand traiter un cancer devient-il trop cher? Les personnes âgées doivent-elles toutes pouvoir bénéficier d’une prothèse de la hanche? Délicates, dérangeantes, ces questions ont longtemps été éludées. Mais l’explosion des coûts de la santé – et donc des primes d’assurance-maladie – les ramène au premier plan.

L’économiste de la santé Stefan Felder n’y va pas par quatre chemins: «Ce n’est pas parce qu’un traitement médical existe qu’on peut le payer», affirme-t-il. Pour lui, le financement de thérapies très coûteuses par l’ensemble des citoyens via l’assurance de base a atteint ses limites.

Le professeur à l’Université de Bâle estime qu’il faut renoncer à rembourser certaines prestations. Comme les opérations des ligaments croisés du genou, qui s’avèrent inutiles. Ou le dépistage systématique du cancer du sein et les tests préventifs pour celui de la prostate. Il s’interroge même sur l’utilité des prothèses de la hanche pour les plus de 85 ans. «Toutes les prestations dont le rapport coût-utilité n’est pas suffisant doivent être rayées du catalogue de l’assurance de base et laissées aux complémentaires», affirme-t-il.

Stefan Felder ne s’arrête pas là. Les coûts de la santé grimpent en flèche au cours des douze derniers mois d’une vie. L’économiste réclame un prix fixe pour chaque année de vie supplémentaire. En clair: combien est-on prêt à mettre au maximum pour prolonger l’existence d’une personne dans de bonnes conditions? Pour le Bâlois, c’est 150 000 francs. Si le coût d’une thérapie dépasse ce montant, elle ne serait plus remboursée par l’assurance de base. Seuls ceux qui en ont les moyens pourraient se l’offrir.

Aussi provocantes soient-elles, les propositions de Stefan Felder touchent un point sensible. Les payeurs de primes ne sont effectivement pas prêts à financer des soins de manière illimitée. Une étude du Fonds national de la recherche publiée récemment montre que la population suisse accepterait de débourser 55 000 francs pour prolonger d’une année la vie d’un patient âgé atteint d’un cancer. Pour un malade plus jeune, ce seuil grimpe à 110 000 francs. L’étude indique également que la prise en charge d’un quart des patients âgés et de 9% des plus jeunes dépasse ces montants. Autrement dit: si l’on s’en tenait aux montants que la collectivité est prête à payer, de nombreux cas ne seraient plus remboursés.

L’économiste bâlois propose ni plus ni moins qu’une médecine à deux vitesses. Scandaleux? «Cela existe déjà, mais de manière cachée, rétorque-t-il. Les médecins pratiquent un rationnement implicite. Du coup, la manière de traiter un patient varie d’un hôpital ou d’un médecin à l’autre.»

L’influence du prix divise les médecins

Est-ce vraiment le cas? Des professionnels de la santé renoncent-ils parfois, pour des raisons de coûts, à un traitement qui aurait pu prolonger la vie d’un patient? Nous avons interrogé plus de 60 spécialistes en médecine intensive et en oncologie. Tous soulignent qu’au moment de prendre la décision de prescrire ou non une thérapie, ce sont le bien-être et la volonté du patient qui priment. Mais ensuite, les avis divergent.

Pour la moitié des répondants, ce sont là les seuls critères. «Jamais le prix n’entre en ligne de compte, tranche Philippe Eckert, chef du service des soins intensifs du CHUV. Toute notre réflexion est orientée sur la survie et la qualité de cette survie, en accord avec le patient ou ses proches.» Pour une partie du monde médical, le terme de rationnement est perçu comme une insulte à leur profession. Il va à l’encontre de la mission du médecin qui consiste à aider le patient avec les moyens dont il dispose. Un phénomène plus marqué dans les réponses de spécialistes romands que chez leurs confrères alémaniques.

L’autre moitié de nos interlocuteurs affirme en revanche que les coûts ont, dans certains cas, une influence. «Pour les prises en charge très coûteuses notamment, l’argument économique est clairement pris en considération», affirme Thierry Fumeaux, chef du service des soins intensifs à l’Hôpital de Nyon. Pour ce spécialiste, par ailleurs président de la Société suisse de médecine intensive, il s’agit plus de maîtriser les coûts que de les limiter.

«Tous les jours nous nous posons avant tout la question de savoir si nos soins seront bénéfiques au patient. Mais tous les jours également, nous mettons dans la balance le prix d’un traitement et le bénéfice pour le patient. Un retrait thérapeutique fait économiser beaucoup d’argent, mais ce n’est pas le but premier», corrobore le médecin d’une clinique vaudoise qui préfère rester anonyme.

Dans chaque situation, une pesée d’intérêts extrêmement difficile doit être faite. «Les ressources sont limitées et je dois faire en sorte de les concentrer sur les personnes qui ont le plus de chances de survie», illustre Jukka Takala, chef du service de soins intensifs à l’Hôpital universitaire de l’Île, à Berne.

Un débat de société nécessaire et urgent

Où placer la limite? Que peut-on se permettre de financer? Le cas d’un homme de 51 ans atteint d’un cancer illustre ce qui se passe actuellement lorsqu’un traitement est jugé trop cher. Ce patient n’a plus longtemps à vivre: une année environ avec une chimiothérapie, estime son médecin. Ensuite, il existe un médicament qui pourrait repousser l’échéance d’une dizaine de mois supplémentaires. Son coût: 13 000 francs par mois. La caisse maladie ne prend en charge qu’une partie. S’il ne peut pas payer le reste, ce quinquagénaire mourra plus rapidement.

La médecine à deux vitesses se pratique aujourd’hui sans règles fixes. Une poignée de médecins estiment qu’il serait possible, dans une certaine mesure, de limiter le catalogue des prestations remboursées par l’assurance de base. Jukka Takala, à l’Hôpital de l’Île, à Berne, dit pouvoir se l’imaginer pour certaines situations très spécifiques. Comme l’implantation d’un cœur artificel, qui sera bientôt possible. L’un de ses confrères se demande s’il est nécessaire d’avoir recours au coûteux robot Da Vinci pour assister le médecin lors d’une opération de la prostate.

Mais pour les médecins les propositions de Stefan Felder vont trop loin. Elles ne tiennent pas compte de l’individualité de chaque patient. «Il y a un risque important de dérive si l’on ne prend en compte que le critère économique», prévient Thierry Fumeaux. L’oncologue Hans-Jörg Senn, fondateur d’un centre spécialisé dans les tumeurs à Saint-Gall, abonde: «Quelques semaines ou mois supplémentaires sont particulièrement importants pour les patients plus jeunes. Que ce soit pour dire au revoir à leurs enfants, vivre encore un anniversaire ou simplement se préparer à l’inéluctable.»

De même, si une prothèse de la hanche ne fait pas forcément sens chez une patiente de 85 ans vivant en EMS et souffrant d’autres problèmes de santé, elle peut en revanche être extrêmement importante et plus économique pour une personne du même âge qui vit chez elle et qui va faire ses courses toute seule. Dans ce dernier cas, le fait de ne pas opérer peut en effet se révéler plus cher que la pose d’une prothèse, si la personne doit être placée en institution ou doit avoir recours aux soins à domicile.

Ces quelques exemples donnent une idée de la complexité du débat. Pourtant, le temps presse, rappellent certains médecins. «Aujourd’hui, on se contente de gémir sur les coûts qui augmentent, au lieu de discuter de ce que l’on veut», résume une oncologue. La prochaine génération de traitements contre le cancer coûtera plusieurs dizaines milliers de francs par mois. «C’est à la société de décider si c’est encore finançable ou pas. Pas à moi seule.»
Alexandre Haederli et Catherine Boss

En Angleterre, les opérations de la hanche ne seront pratiquées que si les douleurs empêchent le patient de dormir

La nouvelle a fait grand bruit cette semaine en Angleterre: les hôpitaux de la région de Birmingham ont décidé de limiter drastiquement l’accès aux prothèses de la hanche et du genou. Les patients n’auront droit à une opération que si la douleur les empêche de dormir ou les handicape dans leur vie quotidienne, rapporte le quotidien Daily Telegraph. Une mesure qui doit permettre d’économiser 2 millions de livres, l’équivalent de 2,5 millions de francs, par an. Les professionnels de la santé, chirurgiens en tête, jugent inacceptable cette restriction. Non seulement sur le plan médical, mais aussi sur le plan financier. À terme, cette politique risque selon eux de coûter cher: la consommation d’antidouleurs va exploser et surtout, en retardant l’opération, le risque de complications augmente.
En novembre dernier, une autre mesure avait suscité la colère des soignants et des patients: les personnes obèses sont désormais priées de perdre 10% de leur poids avant de passer sur la table d’opération. Les fumeurs doivent pour leur part se sevrer durant deux mois au minimum. Ces restrictions s’appliquent à toute intervention non urgente.

En Angleterre le rationnement des soins a pris une ampleur à peine croyable. Non seulement le manque d’équipement conduit à des listes d’attente interminables, mais sept médecins sur dix affirment avoir été confrontés à un rationnement au cours des douze derniers mois.
En cause: les problèmes chroniques de financement du système de santé, le National Health Service. Celui-ci est financé non pas par des primes d’assurances-maladie, mais par les impôts. Toute personne résidant en Angleterre peut bénéficier de ses prestations gratuitement.

Les faiblesses de système public de soins sont compensées par une médecine privée, à la charge du patient.

Lorsque l’on évoque la question du rationnement des soins, certains médecins suisses citent l’Angleterre comme un exemple à ne pas suivre. Même si les propositions formulées par l’économiste bâlois Stefan Felder sont très éloignées des mesures anglaises, ils estiment qu’elles pourraient ouvrir la boîte de Pandore.

«Il faut fixer un prix maximum pour une année de vie»

Vous voulez que l’assurance de base renonce à rembourser certains traitements. Pourquoi?
Il n’est pas possible de continuer éternellement avec l’explosion des coûts et je ne vois pas d’autre moyen que de réduire le catalogue de prestations de l’assurance de base. Nous devons sortir de la liste les prestations dont le rapport coût-utilité n’est pas suffisant et les laisser aux assurances complémentaires.

À quelles prestations pensez-vous?
Au dépistage systématique du cancer du sein ou au test de précaution PSA pour le cancer de la prostate par exemple. Ou encore les très coûteuses opérations des ligaments croisés, qui s’avèrent relativement inutiles. Et bientôt, il y aura le cœur artificiel. On doit se poser la question de savoir si tous ceux qui en ont besoin devraient en recevoir un.

Faut-il rationner les soins pour les personnes âgées?
L’âge est un critère simple et équitable, à condition que l’État informe les citoyens suffisamment tôt. Un exemple: la collectivité est-elle prête à payer une nouvelle prothèse de la hanche à une personne de 85 ans?

À quoi ressemblerait le système que vous imaginez?
Il est écrit dans la loi, depuis vingt ans, que les prestations ne doivent pas seulement être efficaces et appropriées, mais aussi économiques. Des coûts élevés avec des effets limités devraient conduire à l’abandon d’une prestation. Nous ne le faisons pas.

Où placer la limite?
En fixant un montant maximum qui détermine la valeur d’une année de vie. Dans le jargon nous appelons ça une année de vie ajustée en fonction de la qualité ou QALY.

Qu’est-ce que c’est?
Un indicateur qui mesure l’utilité d’une intervention médicale. Si un traitement contre le cancer permet de prolonger la vie de six mois dans de bonnes conditions pour le patient, on dira que ce traitement vaut un demi QALY. Si les conditions de vie du patient sont détériorées, on parlera par exemple d’un quart de QALY.

Quel devrait être selon vous, le coût maximum d’une année de vie?
Le Tribunal fédéral a estimé cette valeur à 100 000 francs. Je la verrai personnellement plutôt à 150 000 francs. Cela signifie que les prestations qui, pour ce montant, permettent une année de vie ajustée en fonction de la qualité supplémentaire, devraient faire partie du catalogue de l’assurance de base. Les autres devraient en être exclues. Les personnes qui le souhaitent pourraient s’assurer, grâce à une complémentaire, pour un montant allant jusqu’à 250 000 francs par exemple, ou même davantage. Il faudrait évidemment une période de transition pour que les citoyens puissent s’adapter au nouveau système.

Vous proposez une médecine à deux vitesses. Cela ne vous pose pas de problème?
Elle existe déjà – mais de manière cachée. Les médecins rationnent implicitement. Ce qui va à l’encontre de l’égalité de traitement. Du coup, la manière de traiter un patient varie d’un hôpital ou d’un médecin à l’autre. Si nous définissons des critères clairs, ce rationnement deviendrait explicite et donc très transparent.

Stefan Felder Économiste de la santé, professeur à l’Université de Bâle

http://www.amge.ch/2017/01/30/et-si-on-renoncait-a-remb-ourser-certains-soins-medicaux/

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